Aanmeldformulier Stap 1 van 7 0% Gegevens kindNaam jeugdige < 18 jr*Geslacht*ManVrouwGeboortedatum* Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ Burgerservicenummer*Adres*Postcode + woonplaats* Contactgegevens ouder/opvoeder 1Naam*Adres*Postcode + woonplaats*Telefoonnummer*E-mailadres*Gezag:*JaNeeGeeft u toestemming voor start zorg?*JaNeeWij sturen de NAW gegevens en gevraagde hulpverleningsvorm naar de gemeente, geen inhoudelijke informatie. Deze informatie heeft de gemeente nodig om de zorg te kunnen financieren Contactgegevens ouder/opvoeder 2NaamAdresPostcode + woonplaatsTelefoonnummerE-mailadresGezagJaNeeGeeft u toestemming voor start zorg?JaNeeWij sturen de NAW gegevens en gevraagde hulpverleningsvorm naar de gemeente, geen inhoudelijke informatie. Deze informatie heeft de gemeente nodig om de zorg te kunnen financieren Samenstelling huidige gezinssituatieJuridische maatregel*NVTOTSVoogdijPleegouder voogdijNaam huisarts/praktijkTelefoonnummer huisarts/praktijkNaam apotheekTelefoonnummer apotheekNaam en contactgegevens voogdNaam en contactgegevens gezinsvoogd Gegevens verwijzerNaam*Telefoonnummer*Emailadres* Zijn er vermoedens of aanwijzingen dat het kind in een onveilige situatie verkeerd?*JaNeeWelke actie is hierop al ondernomen?Wat is de reden van aanmelding/hulpvraag?*Zijn ouders verwezen door de rechtbank?*JaNeeGraag de beschikking van de Rechtbank aanleveren.* Sleep bestanden hierheen of Hoe gaat het met de kinderen in de echtscheidingssituatie?*Zijn beide ouders gemotiveerd?* Zijn juridische procedures afgerond of zijn ouders bereid om op te schorten?(Tijdens het bemiddelingstraject mogen er geen procedures lopen.)*Wat is er al geprobeerd? Is er bv eerder al mediaton geweest?*Zijn er nog meer hulpverleners betrokken?*Wat is de rol van de verwijzer? Wil jij bij de afstemming zijn?*Is er eerder gespecialiseerde hulp geboden in het gezin? Is daar informatie over? Geven ouders toestemming dat in te zien? Dit iframe bevat de vereiste logica om Ajax aangedreven Gravity Forms te verwerken.
