Aanmeldformulier Stap 1 van 7 0% Gegevens kindNaam jeugdige < 18 jr* Geslacht* Man Vrouw Geboortedatum* DD dash MM dash JJJJ Burgerservicenummer* Adres* Postcode + woonplaats* Contactgegevens ouder/opvoeder 1Naam* Adres* Postcode + woonplaats* Telefoonnummer* E-mailadres* Gezag:* Ja Nee Geeft u toestemming voor start zorg?* Ja Nee Wij sturen de NAW gegevens en gevraagde hulpverleningsvorm naar de gemeente, geen inhoudelijke informatie. Deze informatie heeft de gemeente nodig om de zorg te kunnen financieren Contactgegevens ouder/opvoeder 2Naam Adres Postcode + woonplaats Telefoonnummer E-mailadres Gezag Ja Nee Geeft u toestemming voor start zorg? Ja Nee Wij sturen de NAW gegevens en gevraagde hulpverleningsvorm naar de gemeente, geen inhoudelijke informatie. Deze informatie heeft de gemeente nodig om de zorg te kunnen financieren Samenstelling huidige gezinssituatie Juridische maatregel* NVT OTS Voogdij Pleegouder voogdij Naam huisarts/praktijk Telefoonnummer huisarts/praktijk Naam apotheek Telefoonnummer apotheek Naam en contactgegevens voogdNaam en contactgegevens gezinsvoogd Gegevens verwijzerNaam* Telefoonnummer* Emailadres* Zijn er vermoedens of aanwijzingen dat het kind in een onveilige situatie verkeerd?* Ja Nee Welke actie is hierop al ondernomen?Wat is de reden van aanmelding/hulpvraag?*Zijn ouders verwezen door de rechtbank?* Ja Nee Graag de beschikking van de Rechtbank aanleveren.* Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Max. bestandsgrootte: 2 MB. Hoe gaat het met de kinderen in de echtscheidingssituatie?*Zijn beide ouders gemotiveerd?* Zijn juridische procedures afgerond of zijn ouders bereid om op te schorten?(Tijdens het bemiddelingstraject mogen er geen procedures lopen.)*Wat is er al geprobeerd? Is er bv eerder al mediaton geweest?*Zijn er nog meer hulpverleners betrokken?*Wat is de rol van de verwijzer? Wil jij bij de afstemming zijn?*Is er eerder gespecialiseerde hulp geboden in het gezin? Is daar informatie over? Geven ouders toestemming dat in te zien?CAPTCHA Δ
